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航空機

JR西日本(大阪市)が、平成17年4月のJR福知山線脱線事故を受けた安全対策として、ヒューマンエラー(人為的ミス)による事故防止の訓練法「CRM」を導入する方針を決めたことが22日、わかった。航空業界で行われているが、鉄道業界としては初めて。脱線事故で運転士や車掌、運転指令らの間で相互理解や意思疎通が不十分だったという反省から、大事故の未然防止につなげたいという。

 脱線事故は、死亡した高見隆二郎運転士=当時(23)=が、事故現場のカーブに大幅な速度超過で突っ込んだことが直接の原因とされる。一方、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会(現・運輸安全委員会)は、高見運転士が事故現場直前の宝塚駅でオーバーランを起こし、ミスを伝える車掌と運転指令の無線に聞き入ったためにブレーキ操作が遅れた可能性があることを報告書の中で指摘している。

 また、高見運転士は懲罰的な運転士管理法「日勤教育」の影響もあり、オーバーランした距離を運転指令に過少申告してもらうよう車掌に依頼していた。こうした状況を受けてJR西は、安全運行のためには、運転士と車掌、運転指令の3者が信頼関係を強め、人為的ミスが発生する恐れがある際に落ち着いて対処できるようにすることが重要と判断した。

 CRMは突発的な事象でも冷静に対処できるよう人間関係を重視。対人関係や協調性を専門的技術として身につけられるように研究されてきた。最近では、航空業界だけでなく、医師や看護師といったチームで手術を行う医療業界でもCRMを取り入れる動きがある。

 鉄道版「CRM」の導入に向けてJR西は事故後社内に設立した「安全研究所」で、昨年から航空会社から意見を聞くなどして研究をスタート。今秋をめどに研究成果を発表するといい、車掌や運転士から聞き取り調査をして、効果的な声かけのタイミングやコミュニケーションの取り方を調査している。

 同研究所の白取健治所長は「異常事態に1人で対応することはできない。いかに周囲と連携できるかが大切で、それには日ごろから信頼関係をつくることが大事」と話している。

 安部誠治・関西大副学長(公益事業論)の話「ヒューマンエラーを防ぐには信頼関係をつくることが大事で、CRMを鉄道にも取り入れようとすることはいいことだ。このような取り組みはまだ、どこの鉄道会社もしていない。福知山線脱線事故を起こした会社の責任として、研究成果を他の鉄道会社にも公表して社会に貢献していくべきだ」


いろんなヒューマン
エラー
があり
それに
対応していかなければ
ならない 
わけです
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  1. 2009/04/22(水) 19:13:12|
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